Evidenzbasierte Medizin

Der Begriff „Evidenz“ im Kontext der Evidenzbasierte Medizin (EbM) leitet sich vom englischen Wort „evidence“ = Nach-, Beweis ab und bezieht sich auf die Informationen aus klinischen Studien, die einen Sachverhalt erhärten oder widerlegen.

Unter Evidenz-basierter Medizin (EbM) oder evidenzbasierter Praxis im engeren Sinne versteht man eine Vorgehensweise des medizinischen Handelns, individuelle Patienten auf der Basis der besten zur Verfügung stehenden Daten zu versorgen. Diese Technik umfasst die systematische Suche nach der relevanten Evidenz in der medizinischen Literatur für ein konkretes klinisches Problem, die kritischen Beurteilung der Validität der Evidenz nach klinisch-epidemiologischen Gesichtspunkten; die Bewertung der Größe des beobachteten Effekts sowie die Anwendung dieser Evidenz auf den konkreten Patienten mit Hilfe der klinischen Erfahrung und der Vorstellungen der Patienten. Ein verwandter Begriff ist die evidenzbasierte Gesundheitsversorgung („Evidence-Based Health Care“), bei der die Prinzipien der EbM auf alle Bereiche der Gesundheitsversorgung, einschließlich Entscheidungen zur Steuerung des Gesundheitssystems, angewandt werden.

EbM "ist der gewissenhafte, ausdrückliche und vernünftige Gebrauch der gegenwärtig besten externen, wissenschaftlichen Evidenz für Entscheidungen in der medizinischen Versorgung individueller Patienten. Die Praxis der EbM bedeutet die Integration individueller klinischer Expertise mit der bestmöglichen externen Evidenz aus systematischer Forschung. "
(Zitat: David L. Sackett et al. "Was ist Evidenz-basierte Medizin und was nicht?")

Inhaltsverzeichnis

5 Der Nutzen der evidenzbasierten Medizin

6 Kritik an der evidenzbasierten Medizin

7 Forderungen der evidenzbasierten Medizin

8 Hierarchie der externen Evidenz

9 Quellen

10 Siehe auch

11 Weblinks

Definition

Die EbM ist ein Paradigmenwechsel in der Medizin und beruht auf der Anwendung wissenschaftlicher Methoden, die das ganze Spektrum medizinischer Tätigkeit beinhalten und auch lang etablierte medizinische Traditionen, die noch nie systematisch hinterfragt wurden, einer kritischen Wertung unterziehen.

Geschichte

Die Idee der evidenzbasierten Medizin lässt sich auf das in der 2. Hälfte des im 18. Jahrhundert von britischen Ärzten entwickelte Konzept der "medical arithmetic" zurückführen (William Black: Arithmetic and Medical Analysis of the Diseases and Mortality of the Human Species, London 1789. Erstmalig findet sich die Bezeichnung in dem 1793 publizierten Artikel "An attempt to improve the Evidence of Medicine" des schottischen Arztes George Fordyce (Zitiert bei U. Tröhler: To Improve the Evidence of Medicine. The 18th Century British Origins of a Critical Approach. Edinburgh, Royal College of Physicians of Edinburgh).

In Großbritannien wurde auch eine der ersten kontrollierten klinischen Studien durchgeführt. Schon 1753 veröffentlichte James Lind die Ergebnisse seines Versuchs, den Skorbut mit Orangen und Zitronen zu behandeln.

Im deutschsprachigen Bereich kommt dem in Wien tätigen, ungarischen Arzt Ignaz Semmelweis (1818-1865) die Erstautorenschaft für die Einführung der "systematischen klinischen Beobachtung" in die medizinische Forschung zu (1848).

Das 1972 erschienene Buch "Effectiveness and Efficiency: Random Reflections on Health Services" von Professor Archie Cochrane, einem britischen Epidemiologen, markiert den Beginn der aktuellen internationalen Bemühungen um "Evidence-based Medicine". Seine weiteren Arbeiten führten zu einer zunehmenden Akzeptanz von klinischer Epidemiologie und kontrollierten Studien. Cochrane wurde dadurch gewürdigt, dass ein internationales Netzwerk zur Wirksamkeitsbewertung in der Medizin - die Cochrane Collaboration - nach ihm benannt wurden.

Cochrane-Library

Die Library der Cochrane Collaboration (die so genannte Cochrane-Library) versammelt systematische Übersichtsarbeiten auf englisch seit 1992 und ist auf eine Menge von fast zweitausend Arbeiten angewachsen. Darüber hinaus enthält sie ein Register mit Zitaten klinischer Studien (ca. 400.000 Einträge), das über die Bestände herkömmlicher Datenbanken (Medline, EMBASE) hinausgeht. Durch ihre elektronische Verbreitung (auf vierteljährlich aktualisierten [Internet und [CD-Rom]]s mit einer umfassenden Suchfunktion) hat sie die EbM zu einer allgemein anerkannten Grundlage alltäglicher medizinischer Arbeit gemacht. In der jüngsten Zeit wird versucht, die Library multilingual zu machen, indem Artikel auf Italienisch, Spanisch und Chinesisch automatisch oder per Hand regelmäßig übersetzt und andererseits auch in diesen Sprachen alle anderssprachigen Artikel (insbesondere englisch) verfügbar gemacht werden. Die Cochrane Collaboration sieht die Einbeziehung der Patientenmeinung in die Gesundheitsversorgung als grundlegend an. Daher gibt es zu jeder Systematischen Übersichtsarbeit eine laienverständliche Kurzzusammenfassung (summary).

EbM in Deutschland

Die Verbreitung der EbM ist im deutschsprachigen Bereich maßgeblich durch die Institutionalierung des Deutschen Netzwerks für Evidenzbasierte Medizin(DNEbM) befördert worden. Ziele des gemeinnützigen Vereins mit mehr als 600 Mitgliedern aus allen Bereichen der Bevölkerung (Februar 2005) sind

Entwicklung einer offenen Informations- und Kommunikationsplattform
Entwicklung und Vermittlung von Aus-, Weiter- und Fortbildungscurricula und -modellen
Abstimmung laufender EBM-bezogener Forschung, Ausbildung und Praxis
Durchführung von Evaluations- und Forschungsprojekten
Weiterentwicklung von Theorie, Methoden und Ethik der EBM.

Der Nutzen der evidenzbasierten Medizin

Das gesamte medizinische Wissen verdoppelt sich derzeit alle fünf Jahre, wobei einzelne Fachgebiete eine sehr viel stärkere Dynamik aufweisen. Bei der Fülle des be- und entstehenden Wissens ist der einzelne Arzt zunehmend überfordert, das für ihn Bedeutende zu bestimmen. EbM setzt sich das Ziel, die Qualität der veröffentlichten medizinischen Daten zu bewerten und damit auch zu verbessern. Damit dient EbM dem Patienten, dem einzelnen Arzt, der einzelnen Forschungseinrichtung und der Gesundheitspolitik. Allerdings ist die EbM selbst noch eine junge Wissenschaft, die sich ebenfalls weiter entwickelt.

Gerd Gigerenzer befürwortet ein Umdenken von lokalen Traditionen der Krankenbehandlung zu den gesicherten statistischen Fakten der EBM. Für ihn ist schon die Begriffsbildung bezeichnend, da informierte Entscheidungen immer noch eher ein Ideal als die Realität darstellen: man kann sich kaum Naturwissenschaftler vorstellen, die etwa Werbung für evidenzbasierte Physik machen müssen.

Der Streit zwischen traditioneller und evidenzbasierter Medizin ähnelt dem Konflikt zwischen Corpuslinguistik und traditioneller Linguistik. Auch dort haben computergestützte Methoden den empirischen Nachweis von vorher eher glaubensbasierten Erkenntnissen leichter gemacht.

Kritik an der evidenzbasierten Medizin

Die wesentlichen Argumente der Kritiker sind folgende:

Ärzte haben sich "ohnehin schon immer" wie gefordert verhalten.
Eine gute Beweisführung ist in vielen Bereichen der Medizin nicht durchführbar oder zu umständlich.
Fehlen von bewiesenem Nutzen und Fehlen von Nutzen sind nicht das Gleiche. So helfen zum Beispiel Umschläge mit "essigsaurer Tonerde" als Hausmittel gegen Fieber, obwohl diese noch keinem Doppelblindversuch unterworfen wurden.
Je mehr Daten in großen Studien zusammen gezogen werden, um so schwieriger wird es, den Durchschnittspatienten der Studie mit dem Patienten zu vergleichen, der - im Hier und Jetzt - vor seinem Arzt sitzt.
Kausalitäten können lange ungeklärt bleiben. Statistisch kann man oft nur von Korrelationen sprechen, manchmal von gesicherten Zusammenhängen. Aus anderen als statischen Zusammenhängen (etwa Zellversuche, Tierversuche) kann man manchmal auf eine sichere Kausalität schließen (beispielsweise bei vielen Infektionskrankheiten).
Weiters werden Trugschlüsse bei den Endpunkten (Surrogat-Marker) von medizinischen Studien diskutiert.
EBM wird von manchen (Medizin-)Statistikern mit folgender Argumentation kritisiert: So sind Studien mit einer großen Anzahl nicht ohne weiteres auf einen speziellen Einzelfall anwendbar.Große Zahlen liefern ein statistisch gesehen genaues Ergebnis, von dem man nicht weiß, auf wen es zutrifft. Kleine Zahlen liefern ein statistisch gesehen unbrauchbares Ergebnis, von dem man aber besser weiß, auf wen es zutrifft. Schwer zu entscheiden, welche dieser Arten von Unwissen die nutzlosere ist. (Beck-Bornholdt, Dubben 2003).

Bei allen vorhandenen Problemen hat sich die evidenzbasierte Medizin allerdings und zumindest in folgendem Punkt als erfolgreich bewiesen: Von der Kanzel herab getätigte Äußerungen "medizinischer Experten" sind hinterfragbar geworden (eminenzbasierte Medizin). Ein Mindestmaß an überprüfbaren Belegen reicht nicht mehr aus, eine zunehmend skeptische Kollegenschaft zu beeindrucken. Behauptungen müssen durch Argumente ersetzt werden, die die einschlägige medizinische Litertur untermauern muss. Medizinisches Wissen ist hinterfragbar geworden.

Forderungen der evidenzbasierten Medizin

Evidenzbasierte Medizin fordert vom Arzt als "Konsumenten" dieses neuen Angebots nicht nur klinische Expertise (das heißt Fachwissen am Krankenbett), sondern auch das Wissen, wie man sich die Ergebnisse guter wissenschaftlicher Forschung holt, wie man sie interpretiert und wie man sie anwendet. Expertise ist ebenso gefragt in der Gesprächsführung mit dem Patienten, vor allem in der Besprechung möglicher Nutzen und Risiken der verschiedenen Diagnose- und Behandlungsmöglichkeiten.

Weiters - so muss hinzu gefügt werden - ist eine Kenntnis der eigenen Wirkung auf den Patienten genau so gefragt wie ein Bewusstsein darüber, welche Sorte Patient die schwachen Seiten des Arztes zum Vorschein bringt. Allerdings ist evidenzbasierte Medizin keine Einbahnstraße: Vom mündigen Patienten darf ebenfalls gefordert werden, sich den gegebenen Erkenntnissen der Medizin nicht zu verschließen.

Hierarchie der externen Evidenz

EBM ist nicht auf randomisierte, kontrollierte Studien (Abkürzung: RCTs vom englischen Randomized Controlled Trial) und Metaanalysen begrenzt. Dennoch haben sich diese als Goldstandard in der großen Mehrzahl jener Fragestellungen erwiesen, bei denen es darum geht, Nutzen und Risiken von neuen wie alten Therapien zu bewerten.

In der Bewertung (Validierung) der externen Evidenz ergibt sich somit unter Berücksichtigung medizinischer, technischer und statistischer Methoden folgende Rangfolge der erkenntnistheoretischen Qualität von Information in absteigender Reihenfolge:

Stufe Ia: Wenigstens eine Metaanalyse auf der Basis methodisch hochwertiger randomisierter, kontrollierter Studien
Stufe Ib: wenigstens ein ausreichend großer, methodisch hochwertiger RCT
Stufe IIa: wenigstens eine hochwertige Studie ohne Randomisierung
Stufe IIb: wenigstens eine hochwertige Studie eines anderen Typs, quasi-experimenteller Studie
Stufe III: mehr als eine methodisch hochwertige nichtexperimentelle Studie
Stufe IV: Meinungen und Überzeugungen von angesehenen Autoritäten (aus klinischer Erfahrung); Expertenkomissionen; beschreibende Studien

Quellen

AHCPR Publication 1992, 92-0032: (100-107)
http://www.cebm.net/levels_of_evidence.asp (Eine genauere Aufschlüsselung findet sich auf den Seiten des Centre for Evidence-Based Medicine in Oxford)
Evidence-based medicine: What it is and what it isn't. Brit. med. J. 312 [1996] (71-72)